ふるさと岩美まちづくり寄附金申込フォーム

入力フォームの説明

・ このフォームに入力し、送信いただくことで岩美町への寄附をお申し込みいただけます。
必須と表示されている項目は、必ず入力してください。
・ このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
・ 操作を中断してから一定時間(10分程度)以上経過しますと入力内容が消えてしまうことがあります。

・ このフォームをご利用の際は、Internet Explorer 10以降のブラウザをお使いください。



寄附申込情報

必須
氏名
必須
ふりがな
 (全角ひらがな)
法人名
(注意)法人での寄附を希望する場合は必須
必須
電話番号
(半角英数・ハイフンあり)
FAX番号 (半角英数・ハイフンあり)
必須
住所
郵便番号 (半角英数・ハイフンあり)
都道府県  
市区町村
※市区町村までを入力してください。
番地・マンション名等
※丁目、番地、マンション名・号室までを入力してください。
必須
E-mailアドレス
(PC/携帯)
 (半角英数)
確認のために再度ご入力ください 
 (半角英数)

[携帯電話のメール受信許可設定について]
 携帯メールアドレスで申込される方で、携帯電話でドメイン指定受信を設定されている場合は、「furusato-iwami@town.iwami.gr.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願い致します。
 設定の詳細については、ご利用の携帯電話のマニュアルを参照いただくか、携帯電話会社へお問い合わせください。



関係書類の送付先

必須
氏名
必須
ふりがな
 (全角ひらがな)
必須
電話番号
(半角英数・ハイフンあり)
必須
住所
郵便番号 (半角英数・ハイフンあり)
都道府県  
市区町村
※市区町村までを入力してください。
番地・マンション名等
※丁目、番地、マンション名・号室までを入力してください。



寄附金額必須




記念品の発送に関する注意事項必須

5,000円以上の御寄附をしていただいた皆様に、ふるさと納税記念品として岩美町の特産品を贈呈いたします。
※記念品の発送を行うには下記の項目に同意して頂く必要があります。
同意される方は下記の「発送に関する注意事項」をお読みいただき、「同意する」にチェックを入れて下さい。
■発送に関する注意事項
  • ※記念品の贈呈は年度毎(4月から翌年3月末)を単位として実施しております。
  • ※記念品は、ご入金の確認後、順次、発送致しますが、準備状況等によっては、お届けするまで1~2ヵ月程度かかることがあります。
  • ※松葉ガニ、モサエビ、白イカセット、のどぐろ干物セット、イチゴは漁期等の都合により、ご提供できる期間が限られています。お届けまで時間がかかることがありますので、ご注意ください。
  • ※お届けの「着日」の指定はお受け出来ません。配達を避けてほしい期間(3日以上不在にするような場合)がある場合は下記の備考欄にご記入ください。
上記「発送に関する注意事項」について



記念品選択

5千円以上1万円未満   
1万円以上3万円未満   
3万円以上5万円未満   
5万円以上   


記念品の送付先

必須
氏名
必須
ふりがな
 (全角ひらがな)
必須
電話番号
(半角英数・ハイフンあり)
必須
住所
郵便番号 (半角英数・ハイフンあり)
都道府県  
市区町村
※市区町村までを入力してください。
番地・マンション名等
※丁目、番地、マンション名・号室までを入力してください。
備考欄 (発送を避けてほしい期間があれば、こちらにご記入ください。)

寄附内容必須

使途の指定  
指定する場合とその内容と金額
①美しい自然環境の保全・活用に関する事業
指定する場合とその内容と金額
②特色ある魅力的なまちづくりに関する事業

入金方法必須

寄附の入金方法  

 寄附金控除の申告代行の希望の有無


その他

必須
寄附者の公表
寄附者氏名の公表を
※町広報誌、インターネットホームページなどで公表させていただく場合がございます。
必須
寄附の動機
今後のPRの参考とさせていただくため、寄附の動機について下記のいずれかをお選びください。
ご意見・ご要望
岩美町のまちづくりに対して、または寄附金の使途に関してご意見・ご要望がございましたら
ご記入ください。なお、ご要望に添えかねる場合がございます。


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